La popolazione di pazienti studiata non includeva bambini

La popolazione di pazienti studiata non includeva bambini

Per me è chiaro che i sistemi mega-ospedalieri non forniscono alcun vantaggio al paziente: sono semplicemente un gioco strategico per aumentare le entrate e monetizzare ulteriormente l’assistenza sanitaria per i non medici. L’assistenza sanitaria è diventata più un business e meno un’arte. A meno che non agiamo, il paziente sarà per sempre un cliente e il medico non diventerà nient’altro che un saluto Walmart.

Kevin Campbell, MD, è un cardiologo con sede a Raleigh, nella Carolina del Nord, e Chief Innovation Officer presso biocynetic. Oltre alle sue analisi video settimanali su MedPage Today, è l’esperto medico ufficiale presso WNCN a Raleigh e fa frequenti apparizioni come ospite su altri media nazionali come Fox News e HLN.

"Il paziente è quello con la malattia."

Mia moglie mi ha detto questo dopo che ho perso un paziente a causa di una travolgente sepsi dopo averlo trattato per un mese per la leucemia acuta. Mi sono sentito orribile per la morte di quel giovane, forse perché non era molto più grande di me e ha lasciato due figlie giovani e una moglie adorabile. 

In qualche modo, ho trovato conforto nelle parole di mia moglie perché mi hanno ricordato che, come medico, a volte abbiamo bisogno di ricordare il nostro ruolo nella gestione https://harmoniqhealth.com/it/erogan/ di circostanze mediche difficili. Non abbiamo causato la loro malattia. Dobbiamo ricordarci che anche se abbiamo tutte le meraviglie della medicina moderna a nostra disposizione, a volte le persone muoiono comunque non per colpa nostra.

Sfortunatamente, la nostra professione ha pubblicizzato i suoi strumenti, strumenti e risultati in modo così eccessivo attraverso riviste, pubblicità televisive, programmi televisivi miracolosi (prendi "ER" o "House, MD" per esempio) e ospedale "I primi 100" valutazioni, che il grande pubblico ha dimenticato che non possiamo sempre aggiustare tutto o curare tutto. Mancare una diagnosi di una malattia relativamente rara (relativa a disturbi più comuni) non è più accettabile in America. 

Prendiamo l’esempio dell’attore John Ritter. Sembra che la sua famiglia stia facendo causa ai medici per circa 67 milioni di dollari perché hanno curato un attacco di cuore invece della dissezione aortica. Non importa che gli algoritmi del dolore toracico siano elementi onnipresenti in tutti tranne che nei migliori pronto soccorso – sai: prendi un ECG, dai loro aspirina e beta-bloccanti se non esistono allergie e non dimenticare il tempo di 90 minuti da porta a pallone! Vai, baby, vai!

Cosa, vuoi prenderti del tempo per fare una TC per escludere la dissezione? Sei pazzo? Al laboratorio! Sbrigati! Diavolo, gli angiogrammi possono escludere la dissezione: al diavolo la TC!

No, la perfezione diagnostica è necessaria, persino richiesta. Dare l’aspirina a una dissezione aortica? Bene, questo potrebbe essere controindicato poiché provoca sanguinamento! Potresti essere denunciato. Eeeegads!

Non importa che le dissezioni aortiche possano coinvolgere l’aorta ascendente e i seni di Valsava dove hanno origine le arterie coronarie. Vuoi dire che l’attacco di cuore può essere una manifestazione di dissezione aortica?

Sì, può.

Ma non va bene perdere una dissezione aortica, specialmente quando ci saranno milioni di dollari per stabilire una base per le persone con dissezioni aortiche! Umili dottori! Come potresti perdere una cosa del genere!

Ad essere onesti, non conosco tutte le circostanze di questo caso. Le sottili questioni coinvolte ovviamente saranno risolte solo in tribunale. Ma questa causa è un eccellente esempio del motivo per cui l’overtesting viene eseguito ogni giorno nei pronto soccorso e perché i tassi di negligenza dei medici sono eccessivi. 

Ricorda e ripeti dopo di me:

Il paziente è quello con la malattia.

Il paziente è quello con la malattia.

Il paziente è quello con la malattia.

Non i dottori.

-Noi s

"La TC del cuore sano è altamente raccomandata per tutti gli uomini di età compresa tra 40 e 65 anni e per le donne di età compresa tra 45 e 70."L’ho sentito pubblicizzare oggi alla radio: è uno dei prezzi più economici che io sappia per una TAC per rilevare il calcio coronarico – che affare! … … almeno fino a quando non trovano una macchia di calcio. Quindi, dopo esserti crogiolato in una discreta quantità di radiazioni, ti divertirai di più quando chiedi, "Il mio punteggio non è zero? Cosa significa?" Cardiology Consult – $ 250 ecocardiogramma – $ 600 stress test nucleare – $ 1200 Scoprire che è un falso positivo: inestimabile. (E questo non conta l’angiogramma eseguito se gli altri test sono inconcludenti.) Tale promozione dimostra poco sforzo da parte dei reparti di marketing dell’ospedale per stratificare i pazienti a rischio, come è stato raccomandato dagli stessi gruppi commerciali che promuovono tali screening. Lo screening sfrenato di individui asintomatici senza fattori di rischio per la malattia coronarica (CHD) non è consigliato dalle recenti linee guida dell’American College of Cardiology: il consenso del Comitato era che il corpo di prove è a sostegno delle raccomandazioni dell’USPSTF secondo cui lo screening non selezionato è di valore clinico limitato nei pazienti a basso rischio di eventi CHD, tipicamente stimati utilizzando un FRS basso inferiore all’1,0% all’anno (vedere http://www.ahrq.gov/downloads/pub/prevent/pdfser/chdser.pdf Quando i medici e i sostenitori dell’industria si siedono e consentono (o addirittura promuovono) questi screening di massa, perdono "credibilità di strada." Oh certo, faranno più soldi a breve termine, ma gli effetti a lungo termine sulla nostra professione quando le persone comprendono la vera motivazione di questo comportamento sono assolutamente dannosi. -Noi s

Un importante studio appare nel Journal of American Medical Association (JAMA) di uno studio prospettico randomizzato che confronta l’angiografia polmonare TC (CTPA) con le scansioni V / Q (ventillazione / perfusione) per escludere l’embolo polmonare. Le scansioni TC non sono risultate inferiori alle scansioni V / Q nel rilevare gli emboli polmonari e sono stati effettivamente trovati più sensibili nel rilevare gli emboli. Gli autori hanno concluso che sarebbero necessarie ulteriori ricerche per determinare se tutti gli emboli polmonari rilevati da CTPA debbano essere gestiti con terapia anticoagulante.

Data la velocità e la praticità degli scanner TC insieme all’evitare la ricezione "indeterminato" Risultati della scansione V / Q, è probabile che le scansioni TC prevengano le scansioni V / Q nella diagnosi di embolia polmonare in molti pazienti (ad eccezione dei pazienti con insufficienza renale in cui i mezzi di contrasto iodati potrebbero rivelarsi pericolosi).

-Noi s

È tutto attraverso i media: gli shock dell’ICD prevedono una morte imminente! Grazie. I miei pazienti hanno apprezzato questi titoli, ne sono sicuro. Ma se vogliamo dire alle 234.000 persone che hanno defirillatori cardiaci impiantabili (ICD) che moriranno in meno di un anno dopo il loro primo shock, i media non dovrebbero tentare di esercitare anche un minimo di discernimento prima diventare pubblico con questi titoli? Innanzitutto, questi risultati provengono dall’analisi dello studio SCD-HeFT (Sudden Death in Heart Failure), uno studio prospettico randomizzato multicentrico ben progettato su adulti di età superiore ai 18 anni che ha randomizzato oltre 2.000 pazienti tra tre trattamenti terapeutici per l’insufficienza cardiaca: (1 ) terapia medica convenzionale, (2) terapia medica convenzionale più amiodarone e (3) terapia medica convenzionale più una terapia ICD monocamerale, solo shock. Il risultato principale dello studio SCD-HeFT, nella sua forma originale, era che la terapia medica (con o senza amiodarone), la mortalità in questo gruppo di pazienti era del 7,2% all’anno. In altre parole, il nostro miglior antiaritmico all’epoca, l’amiodarone, non riuscì a influenzare la mortalità dei pazienti. L’aggiunta di un ICD per la prevenzione primaria della morte improvvisa fa sì che questa popolazione malata abbia effettivamente ridotto la mortalità (al 5,5% all’anno nei pazienti seguiti per 5 anni – una riduzione della mortalità del 23% rispetto alle terapie mediche). Quindi, c’è da meravigliarsi che i pazienti che hanno ricevuto un ICD per prevenire la morte su base preventiva, possano semplicemente subire uno shock quando le loro condizioni si deteriorano? Quando si possono prendere persone abbastanza malate e impiantarvi un ICD come prevenzione primaria (cioè, non hanno mai avuto un’aritmia prima) e poi guardare a coloro che sviluppano aritmie improvvisamente, mi sembra intuitivo che quei pazienti sarebbero stati più malati o hanno avuto un cambiamento nella loro situazione clinica. I dati dello studio supportano questa teoria. Pertanto, la valutazione dello sviluppo di un peggioramento dell’insufficienza cardiaca o di un carico ischemico aggiuntivo potrebbe essere prudente in questi pazienti, poiché queste cause sembravano essere le principali responsabili degli shock ICD. Inoltre, lo studio ha rilevato che i pazienti con appropriati (shock per aritmie ventricolari) o "non appropriato" (shock per frequenza cardiaca rapida da cause non ventricolari, come l’insorgenza di fibrillazione atriale) hanno una prognosi più sfavorevole rispetto a coloro che non hanno ricevuto shock, ma questo potrebbe anche essere un modo per stratificare a rischio i pazienti più malati dell’intera popolazione implantare. Questo significa che i pazienti non dovrebbero ricevere dispositivi per vivere più a lungo? Ovviamente no. Ma ci deve essere equilibrio nel raccomandare gli ICD nei pazienti più malati, poiché gli shock ricorrenti possono avere un impatto sulla qualità della vita del paziente se si verificano frequentemente. Gli shock rari, cosa interessante, non sembravano trasmettere una peggiore qualità della vita in questo stesso gruppo come riportato (ironicamente) nello stesso numero del New England Journal of Medicine. Ricorda che tutte le curve di mortalità delle diverse terapie che deviano favorevolmente da una terapia incontreranno di nuovo la terapia alternativa un po ‘di tempo in futuro, poiché nessuno di noi è immortale. Gli ICD riducono la mortalità nei pazienti malati con insufficienza cardiaca, ma uno shock ICD potrebbe suggerire che, del gruppo impiantato, quei pazienti con shock hanno un’indicazione migliore per il dispositivo, poiché la loro mortalità è più alta. È importante, tuttavia, tenere presente chi NON è stato studiato in questo documento: la popolazione di pazienti studiata non includeva i bambini. I pazienti studiati non avevano dispositivi di risincronizzazione cardiaca. I dispositivi non erano programmati per la stimolazione antitachicardica e non avevano dispositivi bicamerali, che sono meglio in grado di rilevare le aritmie atriali. Quindi, prima che i nostri pazienti escano per acquistare complotti funebri, teniamo in prospettiva i problemi dei rischi e dei benefici della terapia ICD e il beneficio o la maledizione dei loro shock. -Riferimento Wes: Poole, JE et al, "Importanza prognostica degli shock da defibrillatore nei pazienti con insufficienza cardiaca," New England Journal of Medicine, 4 settembre 2008 Vol 359 (10): 1009-1017.